——焦作中院判決蘇某某等訴人保公司保險合同糾紛案

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裁判要旨

保險合同糾紛中應充分運用近因原則，準確判斷引發事故的近因，進而確定各方責任的承擔。此過程中，若雙方對事故產生的近因存在爭議，該爭議難以確定且直接決定事故是否系承保范圍，則應根據案件審理情況，結合公平原則，按照適當比例判定理賠金額。

【案情】

2018年8月29日，投保人溫縣武德鎮村村民委員會與保險人中國人壽保險焦作分公司（以下簡稱人保公司）簽訂保險合同。該合同載明的被保險人為蘇某某親屬李某某在內的215人。其中保險責任條款約定，被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身故的，人保公司按該被保險人的保險金額扣除已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金，本合同對該被保險人的責任終止。2019年5月6日，被保險人李某某因神志不清，惡心嘔吐，入住溫縣人民醫院治療，經治療，病情無明顯好轉，病情仍較重，家屬放棄治療。李某某于5月11日出院后死亡。后蘇某某等起訴至法院，要求人保公司理賠。

【裁判】

河南省溫縣人民法院經審理認為，意外傷害保險合同是以被保險人遭受意外傷害及由此致殘或者死亡為保險標的的保險合同。意外傷害應為遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。本案中，現有證據不能證明被保險人李某某是因為意外摔倒導致的死亡還是因為疾病導致的死亡，在沒有確切證據證明其死亡原因的情況下，對于原告要求給付保險金的訴訟請求，綜合本案案情，酌定對于李某某的死亡，人保公司應承擔50%的保險責任。

宣判后，人保公司不服，提起上訴。河南省焦作市中級人民法院經審理認為，李某某死亡是因承保事故導致的，還是因其自身疾病造成的，難以確定。本案符合《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》（以下簡稱保險法解釋三）第二十五條規定的情形。一審法院據此判決上訴人承擔部分保險金并無不當，上訴人的上訴理由不能成立。遂判決，駁回上訴，維持原判。

【評析】

本案的爭議焦點在于如何確定引發事故的近因，以及在窮盡措施后近因仍無法確定的情況下應如何合理分擔責任。

1.近因原則的實質和判定方法。近因原則是判定損害發生因果關系的一種特定邏輯思維，通說指只有在造成保險事故的最直接、最有效原因屬于承保范圍之內時，保險人才承擔保險責任，對承保范圍外的原因引起的損失，不負賠償責任。近因原則存在的意義在于，在保險標的損害糾紛中判斷引發事故的最直接原因是否屬于承保范圍，進而確定各方責任的承擔。根據上述對近因原則實質的分析可知，判斷近因的方法是根據常人理解前因是否直接導致后因的產生，后因是否系前因的自然延續。若是，則前因即為近因；反之，則不是。

2.近因原則的新發展——分攤原則。實踐中，引發被保險人損失的原因多種多樣，因而近因確定的過程相對較為復雜，且往往出現“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定”的情形。此時若一味按照“誰主張、誰舉證”的一般舉證責任規則，要求原告方承擔被保險人損害系承保事故引起的舉證責任，或者反過來，要求由保險人承擔被保險人損害的原因系非承保事故引發的舉證責任，都可能強人所難，容易產生不公平的裁判。近年來，隨著公平原則的引入，近因原則出現了新發展，衍生出分攤原則。該原則體現在保險法解釋三第二十五條的規定，即被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持。

3.本案可適用分攤原則。本案中，根據原告提交的病歷顯示，被保險人李某某存在顱腦骨折、顱腦出血的癥狀，系連續多因引發的損害。根據醫學理論，李某某死亡的原因存在兩種可能，一種是因摔倒導致頭部骨折引發腦出血，進而導致死亡。近因系摔倒，摔倒屬于意外事件，符合保險合同約定的意外事件導致死亡，屬于承保的保險事故；另一種是因腦出血導致摔倒和死亡。顱腦出血系近因，顱腦出血屬于自身疾病，不符合意外事件的定義，不能認定該事故屬于承保的意外事故，進而判定由保險人承擔賠償責任。故本案裁判的關鍵在于引起損失的具體原因的確認，即近因的確定，從而判斷是否系承保事故。

關于李某某死因的確定，原告方已經根據自身條件盡最大可能提供了所能提供的諸如保險單、保險合同、主治醫生出庭作證證明，并申請鑒定機構鑒定李某某死亡的原因，但因超出鑒定機構鑒定范圍而未被受理，導致出現李某某系摔倒引發的顱腦出血死亡還是顱腦出血引發的摔倒的事實無從確定的情形。從近因判定的角度出發，就是出現了被保險人的損失系由承保事故還是非承保事故引發的爭議，符合保險法解釋三第二十五條規定的情形。故應適用分攤原則，根據實際情況酌情分配保險金，從而達到合理分擔損失，法律效果與社會效果相統一的結果。

本案案號：（2020）豫0825初894號，（2020）豫08民終3166號

案例編寫人：河南省溫縣人民法院 夏寧群 廉慧慧