編者按

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本期推送的案例系一起涉建工團體意外險的人身保險合同糾紛案件。近日，上海金融法院二審改判保險公司向建筑工人何某支付保險金12萬元，有力維護了弱勢群體的合法權益，并由法官為您普及“建工團體意外險”的相關知識及法律問題。

何某與F建筑公司簽訂勞動合同

提供為期兩年的木工服務

總包方Z工程公司為何某

向保險公司投保了建工團體意外險

一次去往工地上工途中，

何某發生交通事故致傷殘九級，

卻遭保險公司拒賠，沒了下文

何某該如何維護自身合法權益？

建筑團體意外險是個什么險？

有哪些常見的法律問題？

案情回顧

2017年5月，一家從事大型土木工程的建筑承攬公司Z工程公司，與一家從事裝修、建筑的小型企業F建筑公司就A工程建設簽訂《工程勞務分包協議》，由分包方F建筑公司承接A工程部分建設工程。

2017年6月，何某與F建筑公司簽訂勞動合同為A工程提供為期兩年的木工服務。同月，總包方Z工程公司向某財險上海分公司（以下簡稱“保險公司”）投保《建筑工程施工人員團體意外傷害保險附加醫療保險》，約定意外傷害險下每人保額60萬元，保險期間自2017年6月29日0時起至2019年9月30日24時止。

保險合同特別約定：被保險人為與工程項目施工單位建立合法勞動關系，并在施工現場正常從事工作和勞動的管理和作業人員，以及經保險人同意的其他人員。保險期間，被保險人在工程項目施工現場從事管理和作業過程中遭受意外，因公往返項目施工現場或者在相應生活區域內遭受意外，并因此而身故或者傷殘的，可獲理賠。

2018年5月31日，何某駕駛電動自行車在去往工地上班的路上，與案外人駕駛的小汽車發生碰撞受傷嚴重，至醫院進行救治共支付醫療費17萬余元，后經法醫學鑒定評定為人身保險九級傷殘。

后A工程項目部出具何某的《用工證明》，某區人社局認定何某于2018年5月31日受到的事故傷害屬于工傷。

2019年6月，何某向保險公司申請理賠，遭保險公司拒賠，便一紙訴狀將保險公司告至法院。

保險公司認為建工團體意外險通常沒有用工名單，事故發生后一般由項目安全員申報事故。何某事故未經安全員申報、總包方Z工程公司也從未出具用工證明，無法證明何某為A工程項目施工人員，何某不屬于被保險人范圍。且何某是在上下班途中而非在項目施工現場發生事故，也不屬于承保范圍。一審法院支持了保險公司訴請，判決駁回何某全部訴訟請求。何某不服，上訴至上海金融法院。

上海金融法院二審審理后認為：

何某提供的《用工證明》可以證明其為“與項目施工單位建立合法勞動關系，并在施工現場正常從事工作和勞動的管理和作業人員”，屬于被保險人范圍、有權申請理賠；保險合同中約定承保責任范圍包括“因公往返項目施工現場”發生的事故，何某認為上下班途中發生的事故顯然屬于因公往返途中，而保險公司則認為“因公往返項目施工現場”僅包括“因公外出采購”以及“以工地為始發地和目的地的往返途中”。兩種解釋均有合理性，根據法律規定，對合同條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋，即保險責任范圍應包括上下班途中。

根據何某傷殘等級，二審改判財險公司向其支付保險金12萬元。

法官釋法

主審法官：賈沁鷗

綜合審判一庭 三級高級法官

建工團體意外險（全稱為建筑施工人員團體意外傷害保險）是建筑施工企業為施工人員投保的一種商業保險，在發生建筑事故時為被保險人提供一定的風險保障。該保險條款特別針對建筑項目施工過程人員變動頻繁、事故傷亡率高、賠償金額高的特點設計，相比于工傷保險具有投保便捷、不記名、保費保額性價比高的優勢，實踐中備受建筑公司青睞。然而在實際履行過程中，特別是出現保險事故后，各方對于被保團體界定、保險事故的條款適用爭議較大，對于投保建工團體意外險的單位和個人，以下三個問題需要引起特別注意。

第一，建工團體意外險被保險人通常不記名，如何確定被保團體范圍？

建設工程存在發包和分包多頭管理、人員變動頻繁的特點，建工團體意外險投保時通常不記名，這就導致該類保險糾紛中因被保險人范圍的確定問題容易引發糾紛、難以認定，施工事故發生后傷殘人員權益難以及時得到保障。法院在確認施工人員是否具有理賠權利時，通常根據保險合同的被保險人約定，核查爭議人員的勞務關系證據。

第二，建工團體意外險承保范圍條款約定的“因公出行”是否包括上下班途中？

根據承保的范圍不同，建工團體意外險分為一般意外險與特殊意外險。建工團意特殊意外險僅針對于建筑項目現場發生的保險事故，通常在保險條款中明確約定事故發生的范圍并排除上下班途中，一般建工團體意外險則僅做寬泛的約定。由于保險公司是格式合同的制定方，對合同中承保范圍表述不清楚、易產生誤解的條款，法院通常采不利于保險公司的解釋。

第三，意外事故系因第三人侵權造成的，傷殘補償金、醫療費能重復受償嗎？

意外險賠償、工傷賠償、人身損害賠償中均涉及傷殘補償金、醫療費，例如本案何某通過交通事故責任糾紛已獲賠傷殘補償金、醫療費，那么兩項費用能否在意外險中重復主張呢？答案是不同款項結果有所不同，傷殘補償金帶有人身性質，因人的生命健康無價，因此在商業保險、工傷保險以及人身損害賠償中可重復主張。但醫療費是以損失填平為原則，所以已實際獲賠的醫療費不能再重復受償。

供稿 |綜合審判一庭

文字 |李瑤菲

編輯 | 鄭倩