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來源|好醫師

導語

通常將右心房和胸腔內大靜脈的血壓稱為中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。胸腔外各器官靜脈的血壓稱為外周靜脈壓(peripheral venous pressure)。

外周靜脈壓與中心靜脈壓的血壓差就成為推動血液從靜脈回流至右心房的動力。

中心靜脈壓的高低取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關系。

如果心臟射血能力較強，能及時將回流入心臟的血液射入動脈，心室舒張末期壓力就較小，中心靜脈壓就較低，靜脈回流就加快。

心臟射血能力減弱，中心靜脈壓就升高，靜脈回流就減慢。另一方面，如果靜脈回流速度加快，中心靜脈壓也會升高。

中心靜脈壓的正常變動范圍為5-12cmH2O。

中心靜脈壓偏低或有下降趨勢，常提示輸液量不足。

中心靜脈壓高于正常并有進行性升高的趨勢，則提示輸液過快或心臟射血功能不全。

當心臟射血功能減弱而使中心靜脈壓升高時，靜脈回流將會減慢，較多的血液滯留在外周靜脈內，故外周靜脈壓升高。

靜脈回流及其影響因素

靜脈回心血量取決于循環血量、外周靜脈壓和中心靜脈壓之差。故凡能影響循環血量、外周靜脈壓和中心靜脈壓的因素，都能影響靜脈回流。

1、循環血量

血管系統內循環血量多，靜脈回流速度快，回心血量多；反之，循環血量減少，靜脈回流速度慢，回心血量減少。

2、心臟收縮力量

心臟收縮力量強，射血時心室射血較多，心舒期心室內壓和心房內壓就較低，外周靜脈壓與右心房壓力差加大，靜脈回流速度加快；右心衰竭時，射血力量顯著減弱，心舒期右心室和右心房內壓升高，靜脈回流慢，回心血量明顯減少，血液淤積在右心房和靜脈內，造成靜脈壓相應升高，患者可出現頸外靜脈怒張，肝充血腫大，下肢浮腫等體征。左心衰竭時，左心房壓和肺靜脈壓升高，造成肺淤血和肺水腫。

3、交感神經

4、骨骼肌的擠壓作用

5、呼吸運動

呼吸運動也能影響靜脈回流，在吸氣時，胸腔容積加大，胸膜腔負壓值進一步增大，使胸腔內的大靜脈和右心房進一步擴張，壓力也進一步降低；同時，膈肌下降，增加腹腔內壓，擠壓腹腔器官的靜脈，升高腹腔內的靜脈壓，有利于外周靜脈內的血液回流至右心房。由于回心血量增加，心輸出量也相應增加。呼氣時，胸膜腔負壓值減小，腹腔內壓下降，靜脈回流入右心房的血量也相應減少。

CVP監測的意義

CVP的正常值為5-12cmH2o，不能憑1次測量結果得出結論，必須對多次測量值進行比較分析，觀察其動態變化。但不能僅靠CVP來補液，還需結合血壓、尿量的情況：

1、CVP低，血壓低，尿量少，提示血容量嚴重不足，可迅速補液、補充血容量。

2、CVP低，血壓正常，提示心肌收縮良好，血容量輕度不足，心功能正常，可適當補充血容量。

3、CVP升高，血壓升高，末梢循環不良，尿量增多，提示循環血量過多，外周阻力大，可強心利尿擴血管給氧，減慢輸液速度。

4、CVP升高，血壓正常，尿量減少，提示血容量過多或心功能不全，應強心利尿，控制補液、輸血量，慎用血管擴張劑。

5、CVP正常，血壓下降，證明容量不足，容量血管過度收縮或容量已足，心功能較低，可行補液試驗。

6、容量負荷試驗(補液實驗)可作為對CVP較高，但仍有心排出量不足臨床表現的病人的治療參考。如果在20min內快速輸入500mL液體，CVP升高不明顯，甚至有所下降；同時血壓有所上升、心率下降，即表明病人有絕對或相對的容量不足，并且心臟有繼續接受大量輸液的潛力；反之，輸液必須慎重。

影響CVP測定值的相關因素

1、留置中心靜脈導管的長度

導管位置的正確留置是保證監測CVP值準確的前提，若位置過深，入右心房，CVP值偏低；位置過淺，CVP偏高，中心靜脈導管頭端位于上腔靜脈下三分之一時的并發癥發生率最低，測得的CVP更真實。右側中路法頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管，身高為165cm，置入深度為14cm。

2、管道護理粗疏

操作者技術不熟練，使置管時間長或置管后未能及時接通液體。行回血試驗，測壓后未及時打開輸液管道，引起導管賭塞或形成血栓。管道受壓、扭曲、管腔阻力增大。輸入營養液或輸血等黏度較大的液體。測壓管道中有氣泡存在。管道接頭松動、漏液。上述情況均會使CVP值偏低。

3、患者體位、零點定位的誤差

傳感器調零(zeroing)

大氣壓=0

消除外界因素影響

僅讀取患者體內壓力

選擇參考平面(referencing)

右心房水平

中心靜脈置管術的適應癥

1、嚴重創傷、休克、急性循環衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監測中心靜脈壓者。

2、心血管手術及大手術的術中、術后監測。

3、心力衰竭時，判斷心功能的程度。

4、急需大量、快速輸血、輸液的病人。

5、協助診斷或鑒別診斷有無心包填塞。

6、大量應用血管活性藥物、高濃度補鉀及需靜脈高營養治療的病。

7、經靜脈放置心臟起搏器者。

中心靜脈壓（CVP）組成及正常值

CVP由四部分組成

1.心室充盈壓；

2.靜脈內壁壓；

3.靜脈收縮壓和張力；

4.靜脈毛細血管壓。

中心靜脈壓（CVP）正常值

1、cvp正常值為5-12cmH2O。

2、小于5cmH2O，表示血容量不足。

3、高于15cmH2O提示心功能不全，靜脈血管過度收縮或肺循環阻力增高。

4、若高于20cmH2O，表示存在充血性心衰。

靜脈壓和血壓的關系

參考平面(右心房)的確定

■■■■■

平臥位:腋中線與第四肋間交點

中心靜脈壓的單位

監護儀 mmHg

測壓管 cmH2O

1mmHg=1.36cmH2O

4、機械通氣時，胸膜腔內壓力不論是吸氣相還是呼氣相，負壓均減少甚至呈正壓，使胸膜腔內大靜脈受外力牽拉而擴張的力度減小，在血容量和心功能無改變的情況下CVP上升。

5、其他增加胸腔內壓力的因素，患者咳嗽、躁動、腹脹、抽搐、吸痰等因素都會不同程度增加胸腔內壓力，都會使CVP增高。

6、液體的性質，測定CVP的液體黏稠度會影響壓力傳導，使CVP增高。

CVP的護理

1、監測CVP前準備

應仔細檢查導管的長度，使用透明透氣敷料，以便觀察導管的長度。

2、做好管道的護理

保證中心靜脈導管通暢。患者活動或翻身時，防止導管脫出、扭曲，煩躁者使用約束帶適當約束肢體，防止導管拔出。測壓前檢查各管道是否通暢、有無氣泡及各管道連接是否嚴密。

3、保持腔內壓不變

減少腔內壓干擾，盡量使腔內壓保持不變。當患者出現咳嗽、抽搐、煩躁時，應避免監測CVP，等癥狀停止10min后再行監測，一般不主張吸痰前監測CVP，應在痰液吸凈，患者平靜后再行監測CVP。

4、機械通氣的注意事項

對行機械通氣的患者，應做好監測前的一切準備，擺好患者體位，定零點，給予患者3min純氧吸入，以提高氧儲備等。讓傳感器與患者導管相通，直至數值下降至不變時，脫離呼吸機，繼續觀察數值下降至不變時，此時所測即為患者的真實CVP值，立即接上呼吸機，脫機期間應觀察患者SpO2情況。

5、臥位及零點定位

選擇標準的測壓零點時，盡量使患者處于平臥位，即其心臟與床，地面保持平行。

6、選擇適合的液體

宜用生理鹽水等等滲液體，不要在三通管相連的輸液瓶內加入血管活性藥物及其他急救藥物或鉀溶液，以防止血壓或心率的變化，甚至危及生命。

7、預防感染

置管期間必須嚴格無菌操作，預防感染的發生。觀察并注意防止留置CVC相關并發癥，特別是損傷和感染。對局部紅腫傷口或有感染征象者，作相應處理。