滬惠保怎么理賠(滬惠保理賠)
“滬惠保”自去年7月15日開放理賠通道以來，理賠服務一直有條不紊的進行著。截至2022年1月31日，“滬惠保”接到的報案量達到109673件。
這段時間，后臺也收到了不少關于理賠的疑問：代辦理賠如何操作？理賠進度在哪里看？在外地就醫，還能報銷嗎？……
今天我們就來幫廣大市民朋友們解答一下這些問題！
如遇以下情況，如何理賠？
01
在外地就診，可以申請理賠嗎？
根據“滬惠保”的保障責任，要分情況來看。
住院特定自費醫療費用責任中，參保人員在外地的二級及以上醫保定點醫院普通部住院治療，若用上海醫保卡實時結算的可理賠；若未用上海醫保卡實時結算的，需至經上海基本醫保結算后方可申請理賠。
特定高額藥品費用保險金，質子、重離子醫療保險金兩項責任不接受外地/異地費用的理賠申請。
02
如果我一次性找醫生多開一些特藥，能不能給報銷？
本產品關于特藥報銷的處方藥劑量單次不超過一個月用量。若單次處方藥劑量超過一個月的用量，在報銷責任范圍內僅報銷一個月的費用；若開具的處方超出藥品說明書的適應癥范圍，則涉及的藥品費用不予報銷。
03
在私立的二級及以上醫保定點醫院普通住院部，能報銷嗎？
在“滬惠保”保障條款約定的醫院范圍中，二級及以上基本醫保定點醫療機構均可，不分公立私立。
04
如果需要反復多次入院治療，請問特定住院自費醫療費用保險金的理賠，可以一次理賠多次住院的情況嗎？
要看申請時是否能對接醫保電子診療數據。如果能對接到醫保電子診療數據，一次僅能申請一張發票，就需要多次申請理賠；如果未能對接到醫保電子診療數據，則為自助拍照申請，可以一次申請多張發票。
05
門診檢查PET-CT項目，如何申請理賠呢？
PET-CT檢查是包含在“特定住院自費醫療費用保險金”責任中，一個保險年度，PET-CT檢查費僅限賠付一次，報銷范圍為當地二級及以上醫保定點醫院普通部住院治療，經上海市基本醫療結算的住院票據自費項目中的檢查檢驗費，一般以住院收據結算情況或醫保結算單、住院清單為準，PET-CT費用需符合上述規定，如PET-CT費用發生在門診或者其他機構，不符合上述規定不予受理。
06
癌癥患者使用的藥品并不在“滬惠保”特定高額藥品之內，如何理賠？
如果使用藥品不在“滬惠保”特定高額藥品范圍內，或者使用藥品與對應疾病不符，或者不符合“滬惠保”特藥的適應癥限制，這三種情況下，如果能夠符合特定住院自費醫療費用保險金的條件，可以在住院特定自費醫療費用責任中理賠。
07
如果使用了特定高額藥品，醫院直接給處方，并沒有住院，但理賠申請需要填寫住院記錄，這種情況怎么辦？
如未住院，請上傳以下其他材料及能證明疾病的相關材料，理賠審核人員進行審核后才能予以核定結果。如果本次沒有住院，既往曾住院，還需要提交既往住院材料。
08
住院期間產生的藥品費中含有特藥（若醫院可以提供相關藥品 ，即體現在住院費用清單中），理賠時應該申請住院自費責任還是特藥責任？
如果住院期間發生了特藥費用，應該在住院自費費用責任中賠付。
09
如果投保的時候正在治療中，理賠按照既往癥比例嗎？
“既往癥人群”指的是投保日期前兩年內登記或享受上海市職工門診大病或城鄉居民醫保大病待遇的人群，范圍如下：
（1）重癥尿毒癥透析（血透、腹透）；
（2）腎移植術后抗排異；
（3）惡性腫瘤治療（化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療）;
（4）部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）；
（5）上海市高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血的。
不屬于以上范圍的按照非既往癥人群70%比例賠付。
理賠具體操作流程
01
理賠具體流程是什么？
可以通過“滬惠保”微信公眾號、隨申辦進行線上理賠申請。以“滬惠保”公眾號為例，點擊菜單欄“服務中心”，選擇“理賠申請”，選擇需要的理賠類型，根據提示進行操作即可。
您也可以在公眾號對話框回復關鍵詞【理賠指南】，獲取詳細理賠申請說明。（如下圖所示）
提問
這樣操作行不行？
有小伙伴提問：我在公眾號“申請理賠”，還給公眾號發了很多材料照片，為啥沒有理賠記錄和結果反饋呢？（像下面這樣）
別著急，請聽小編解釋！
“滬惠保”有一批專業的理賠人員，只要您在理賠入口提交了材料，他們就會為您提供服務。但是您發在公眾號對話框的材料，理賠人員無法收到，也很難將您的投保信息與這些材料一一對應。
那么這個理賠入口在哪里呢？很好找！
點擊菜單欄“服務中心”，點擊“理賠申請”，前往“隨申辦”小程序進行理賠！
02
自己不會操作，可以代理賠嗎？
①如果您有信任的親友，可以請他們通過“滬惠保”公眾號的“代辦”模式，進行理賠申請。具體操作為：在公眾號輸入【代理賠】，即可看到理賠入口。
②您也可以撥打客服電話，申請至線下營業網點協助理賠。
03
申請住院理賠責任，是否需要將所有和本次住院相關的病史記錄全部拍照上傳？
針對特定住院自費醫療保險責任，建議客戶在出院結束3-5天后通過隨申辦“滬惠保”理賠申請相關模塊發起理賠申請，可以免去上傳住院材料，發票等繁瑣步驟，可以通過調取客戶的電子診療數據進行核定責任和保險金，讓客戶體驗便捷快速的理賠服務。
在申請過程中，如果沒有查詢到電子診療數據，需要上傳的資料如下：
04
在藥房買藥的時候處方被收走了，也沒有拍照，還能申請特藥理賠么？
特定高額藥品事后理賠，如您在購藥時處方被藥房收走，請帶上購藥發票至購藥的藥房要求藥房協助將處方找出，可以拍照，再將其他所需理賠材料一并上傳申請理賠，理賠人員進行審核后進行認定。
05
什么時候能看到理賠結果？進度如何查詢？
保險公司在收到客戶齊全理賠材料后，對性質明確，屬于保險責任范圍內的事件，將在5個工作日內進行核定。情行復雜的（需調查取證等情況），保險公司將在30日內（需要投保人、被保人或受益人補充提供有關證明和材料的時間不計算在內）做出核定。
理賠進度查詢路徑：“滬惠保”公眾號菜單欄——“我的”——“個人中心”——理賠進度查詢。
06
收到了“本次理賠申請不予受理”的短信，怎么查看原因？
點擊菜單欄“我的”——“個人中心”，點擊“理賠申請”——點擊頁面下方的“查看理賠記錄”——點擊“查看詳情”，即可在“理賠結論說明”中查看不予受理的原因。
2021“滬惠保”的保障期間為2021年7月1日-2022年6月30日，在接下來的幾個月里，“滬惠保”仍持續為您和家人的健康保駕護航。