為更好滿足群眾多層次多元化醫療保障需求，進一步減輕重特大疾病醫療費用負擔，昨天，我省首個面向全省，與基本醫療保險相銜接的普惠型商業補充醫療保險產品——“江蘇醫惠保1號”正式上線。該產品面向省內所有參保人員，不限戶籍、年齡、健康狀況、職業類型等，均可購買。

備受關注的“江蘇醫惠保1號”可以提供哪些保障？如何投保理賠？本報記者邀請專家為您進行梳理解答。

這是什么性質的保險？

“江蘇醫惠保1號”是江蘇首個面向全省，與基本醫療保險相銜接的商業補充醫療保險產品，由江蘇省醫療保障局指導、中國銀行保險監督管理委員會江蘇監管局監督，堅持政府引導、市場主導、個人自愿投保，由11家商業保險公司共同推出，“醫渡云”提供主運營平臺，面向江蘇省所有參保人員。

哪些人可以投保？

參加江蘇省城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險人員等均可投保。不限年齡，新生兒及百歲以上老人都能保。不限戶籍，無論戶口在哪里，有江蘇醫保都能保。不限職業，在校學生、退休人群、高危職業都能保。不限健康狀況，既往癥人群可承保可賠付，賠付比例相比非既往病史人員僅下降10個百分點。

參保價格如何？

“江蘇醫惠保1號”價格為158元，老少同價。只要是江蘇省基本醫療保險參保人員，都可以為本人及同為江蘇省基本醫療保險參保人群的直系親屬（父母、配偶及子女）辦理投保繳費，可用現金支付，拓展支付寶、微信等線上支付渠道。職工醫保參保人員投保，未來也可通過省醫療保障局部署的“江蘇醫惠保1號”管理平臺，授權統籌地區醫保經辦機構和承保的商業保險機構，使用職工醫保個人賬戶歷年結余資金4000元以上部分，為其本人或其參加省內基本醫療保險的配偶、父母、子女購買“江蘇醫惠保1號”。目前，揚州職工醫保個人賬戶購買“江蘇醫惠保1號”平臺正在建設中，將于近期開通。

如何投保？

江蘇省城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員等可通過以下方式投保。

線上渠道：微信搜索官方指定投保平臺“江蘇醫惠保1號”微信公眾號，點擊底部“投保入口”，即可投保；通過“江蘇醫保云”APP在線投保；登錄各設區市醫保公共服務平臺在線投保；通過支付寶搜索“江蘇醫惠保1號”在線投保；通過11家共保體保險公司APP在線投保。

線下渠道：11家共保體保險公司線下銷售渠道。

投保后何時生效？

原則上每年第四季度為集中投保期，次年1月1日起按規定享受相應待遇。鑒于今年首次推出，集中投保期將延長至2022年2月28日。2022年1月1日至2月28日投保的，在投保的次日起生效。非集中投保期內投保的，在規定的等待期后生效。

2021年12月31日24時前參保的，保險期間為2022年1月1日0時至2022年12月31日24時。

2022年1月1日0時起參保的，保險期間為：參保交費次日0時至2022年12月31日24時。其中，2022年3月1日0時起參保的設90天等待期，等待期內本產品不承擔保險責任。

過了集中投保期還能投保嗎？

江蘇省基本醫保參保人員在2022年2月28日24點前投保的，沒有待遇賠付等待期。如果之后投保的有90天的等待期，等待期內商業保險公司不承擔保險責任。

已參加省內設區市政府部門指導的城市定制型商業補充醫療保險產品的參保人員，若在產品到期后一個月內投保“江蘇醫惠保1號”的，沒有等待期。

“江蘇醫惠保1號”有哪些保障？

“江蘇醫惠保1號”緊密銜接基本醫保，突破醫保目錄，主要提供醫保內、外四重保障：

第一，保障基本醫保范圍內個人自付的部分。重點保障住院、門特治療以及使用國家談判“雙通道”藥品發生的醫保目錄內費用，經基本醫保保障后個人自付費用較高部分。該項責任年度免賠額1萬元，“超過免賠額0至10萬元”賠付65%，“超過免賠額10萬元以上”賠付77%，最高賠付額100萬元。

第二，保障基本醫保保障范圍以外的部分。重點保障住院和門特治療發生的合理且必須的醫保目錄外個人自費費用，包括醫保目錄外自費的藥品和高值醫用耗材，有效減輕患者醫保目錄外費用負擔。該項責任年度免賠額2萬元，“超過免賠額0至10萬元”賠付55%，“超過免賠額10萬元以上”賠付67%，最高賠付額100萬元。

第三，重特大疾病再保障部分。為切實緩解重特大疾病患者醫療費用負擔較重的問題，對經上述兩項保障責任保障后個人負擔醫療費用再予以賠付（包括免賠額1萬元和2萬元在內的自付和自費總費用）。該項保障責任免賠額5萬元，賠付比例為45%，最高賠付額100萬元。

第四，部分特殊重特大疾病補充保障責任。產品將根據合同約定，對部分特殊重特大疾病進行補充保障，最高賠付額20萬元，以進一步減輕相關患者高額費用負擔。

自費費用的賠付條件有哪些？

“江蘇醫惠保1號”的第二項保障責任，就是對自費費用予以保障。

“基本醫保保障范圍外保障責任”是指對參保人員在二級以上醫保定點醫療機構住院和門特治療發生的合理且必須的醫保目錄外個人自費費用予以賠付，包括醫保目錄外藥品、高值醫用耗材等醫療費用以及雖然是醫保目錄內藥品，在藥品說明書適應癥范圍但在醫保限定支付范圍外使用時的費用。

自費費用賠付需滿足以下幾個條件：

一是必須是在“二級以上（含二級）醫保定點醫療機構”就醫。

二是必須是住院和門特治療，不包括門診費用。

三是必須是合理且必須的費用，符合診療規范。

四是不包括主要起營養滋補作用以及美容、減肥等保健功能的藥品等費用。

五是單品藥品和高值耗材有限額（單品藥品年度限額30萬元，高值耗材年度限額20萬元）。

在“江蘇醫惠保1號”正式投保時，保險合同會列明免賠責任條款，投保人在投保前應該仔細閱讀知曉。

既往病史對投保有影響嗎？

既往病史，顧名思義就是投保人員有既往的疾病史。以往，商業健康保險一般不允許有既往病史的人員投保，或者即使允許既往病史人員投保，但發生既往病史的相關費用不予賠付。“江蘇醫惠保1號”打破了既往病史的限制，既往病史人員不僅可以投保，相關費用也可得到賠付（賠付比例僅比非既往病史人員下降10個百分點）。

同時，“江蘇醫惠保1號”對既往病史的認定，也從“病種”認定改為“費用”認定，即購買日期前兩年內（也就是2020年和2021年這兩年內），享受江蘇省各統籌地區職工醫保大額醫療費用補助或醫保大病保險待遇的人群，為既往病史參保人員。但首次購買“江蘇醫惠保1號”產品時為非既往病史人員，之后連續參保的，按非既往病史享受賠付待遇。

如何申請理賠？

參保人可以通過登錄“江蘇醫惠保1號”微信公眾號在線申請理賠，也可以在11家保險公司營業點申請理賠。

江蘇省醫保局將積極推動住院結算時與基本醫保實現“一站式”結算，減少投保群眾看病墊資跑腿的負擔。

通訊員 揚醫保萱 記者 張慶萍