來源丨2022-Vol.8 Newsletter from Hysteroscopy-Issue 3 P. 30-32

作者丨Sergio Haimovich教授. Laniado大學醫(yī)院，以色列

譯者丨李云飛

審校丨夏恩蘭

單位丨首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 宮腔鏡中心

眾所周知在直視下進行宮腔內(nèi)手術(shù)的重要性，既往的證據(jù)表明其明顯優(yōu)于盲視的宮腔內(nèi)手術(shù)操作。組織去除系統(tǒng)或子宮內(nèi)粉碎裝置將繼續(xù)存在，并且會繼續(xù)接受婦科界極大熱情的關(guān)注。

接下來的問題：目前的技術(shù)滿足子宮腔手術(shù)的需要了嗎？

2021年11月，AAGL年度大會在美國德克薩斯州奧斯汀舉行。會議期間，Linda Bradley（AAGL醫(yī)學主席）告訴我“在美國，電切鏡正在消亡”。令人印象深刻和不安的短語，但當進入公司的展覽區(qū)時，令人驚訝的是提供子宮腔內(nèi)組織去除設備的公司數(shù)量，可以看到至少6家不同的公司提供這些設備。

至此，我理解Linda當時所說的意思是指電切鏡在美國正在消失。因為與宮腔鏡組織去除系統(tǒng)（Hysteroscopic Tissue Retrieval Systems，HTRS）相比，電切鏡的學習曲線更長、安全使用需要的技術(shù)水平更高、并發(fā)癥的發(fā)生率也更高。

隨著這一技術(shù)問題的出現(xiàn)，另一個事件改變了美國宮腔鏡的面貌。2017年，醫(yī)療保險公司意識到在手術(shù)室外（門診診室）進行的手術(shù)更便宜，并且在門診診室進行的宮腔鏡手術(shù)報銷增加了237%。目前，醫(yī)生門診診室宮腔鏡手術(shù)的報銷比子宮肌瘤切除術(shù)高4倍，比在手術(shù)室內(nèi)進行的子宮內(nèi)膜去除術(shù)高5倍。這一經(jīng)濟激勵以及其他因素導致2018年在門診診室實施了50多萬臺手術(shù)。但美國沒有診室宮腔鏡檢查或者“即看即治”的傳統(tǒng)，因此對培訓的需求加大，但培訓能力卻很低。

HTRS是骨科刨削刀的遺產(chǎn)，關(guān)于它們使用的報道可追溯到上世紀八十年代。1999年，Mark Hans Emanuel申請了一項適用于宮腔鏡的第一款刨削HTRS專利，于2005年在市場上推出。從那時起，除了Truclear、Myosure和Bigatti刨削，Symphion或Aveta相繼出現(xiàn)。在HTRS周圍增加可視光學視管，使其外徑直徑增加。在這種設計方式下，系統(tǒng)的外徑在5.5~8 mm之間，相應的工作窗口在2.9~4.5 mm。對于某些疾病而言，工作“窗口”有時太小，限制了這些系統(tǒng)的使用。可能需要設計更能滿足外科醫(yī)生需求的系統(tǒng)，并創(chuàng)建與之相適應的光學系統(tǒng)。目前，這些系統(tǒng)中可以使用直徑為1 mm、觀察深度為3 cm的光纖。

目前HTRS的特點使它們在以下這些情況下使用受限。

子宮內(nèi)膜活檢

對于婦科醫(yī)生最常進行的子宮內(nèi)膜活檢，HTRS的費用昂貴。即使目前可以通過宮腔鏡5Fr.工作管道進行操作且正在使用的系統(tǒng)，如Myosure系統(tǒng)，仍然很貴。非常有必要設計一種費用低的設備進行活檢，以完成對宮腔內(nèi)病變的診斷。

高密度組織，如子宮肌瘤，尤其是G2

當前的HTRS對這類病變具有局限性，其缺點是需要很長的時間切除病變，這會產(chǎn)生液體超負荷的風險。

稽留流產(chǎn)

迄今為止進行的工作表明，由于出血和完成手術(shù)所需的時間長，很難獲得足夠清晰的視野。需要一種不同的HTRS設計，以適應該手術(shù)的需要。但因為替代方法是進行銳利刮除，這會帶來并發(fā)癥，可能對未來生育能力造成有害的影響。

安全使用HTRS需要一種“學習曲線短”的現(xiàn)象

這一信息是危險的，因為它會帶來虛假的安全感。在專業(yè)的宮腔鏡手術(shù)醫(yī)生手中，這確實是一種短曲線；但在缺乏經(jīng)驗的宮腔鏡手術(shù)醫(yī)生手中，這可能是一種危險的工具。FDA報告的并發(fā)癥數(shù)據(jù)庫中MAUDE報告了這些并發(fā)癥，見下表。采用HTRS的另一個后果是切除手術(shù)技能被忽視，外科醫(yī)生將逐漸不再具備處理更復雜問題所需的切除技能，例如無法用HTRS治療畸形子宮。

手術(shù)費用

這是巨大的障礙，取決于各自國家和每種手術(shù)的報銷制度。目前它僅在美國和一些占世界人口不到10%的歐洲國家使用，這限制了這項必需技術(shù)的擴展。

總之，由于設計和費用的原因，HTRS仍然存在局限性，但它們將繼續(xù)存在，并且在未來，它的使用將變得流行。這些系統(tǒng)簡化了宮內(nèi)病變的治療，尤其是在門診診室手術(shù)中，它使用便捷，手術(shù)時間短。但即便如此，仍有改進設計和降低成本的空間，使其能夠在全球推廣使用。

-完-

本期精彩回顧