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什么是健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金

健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金是保險(xiǎn)公司針對(duì)其承擔(dān)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)引起的已有或未來負(fù)債而建立的基金。健康保險(xiǎn)承保的風(fēng)險(xiǎn)具有變動(dòng)性和不易預(yù)測性，加上同時(shí)具備壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的一些特征，準(zhǔn)備金也具有其特殊性。對(duì)健康保險(xiǎn)精算師來講，必須對(duì)各類健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金做出準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)并在此基礎(chǔ)上按照法定或通用會(huì)計(jì)準(zhǔn)則對(duì)保險(xiǎn)公司的負(fù)債或責(zé)任做出合理的評(píng)估。

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健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金及其分類

健康保險(xiǎn)的準(zhǔn)備金大致可以分為以下幾類：

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(一)保單準(zhǔn)備金

健康保險(xiǎn)保單準(zhǔn)備金(Policy Reserve)是指為了履行健康保險(xiǎn)合同未來的給付責(zé)任而提留的準(zhǔn)備金，包括短期健康保險(xiǎn)未賺保費(fèi)準(zhǔn)備金、長期健康保險(xiǎn)平準(zhǔn)保費(fèi)準(zhǔn)備金和保費(fèi)不足準(zhǔn)備金。

1.未賺保費(fèi)準(zhǔn)備金

健康保險(xiǎn)未賺保費(fèi)準(zhǔn)備金(Unearned Premium Reserve)又稱未到期或未滿期保費(fèi)準(zhǔn)備金，是指保險(xiǎn)公司為承擔(dān)短期健康保險(xiǎn)評(píng)估日后的保單責(zé)任而提取的準(zhǔn)備金。

2.長期責(zé)任準(zhǔn)備金

長期健康保險(xiǎn)的未賺保費(fèi)準(zhǔn)備金被稱為長期責(zé)任準(zhǔn)備金，或稱年齡準(zhǔn)備金，指對(duì)保險(xiǎn)期限在1年以上的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提取的責(zé)任準(zhǔn)備金。長期健康保險(xiǎn)通常提供保障至一定年齡(60歲或65歲)或終身，而且自簽發(fā)保單之日起按投保時(shí)年齡對(duì)應(yīng)的費(fèi)率收取平準(zhǔn)保費(fèi)。由于健康給付成本隨年齡的增加而上升，所以如同長期壽險(xiǎn)那樣，需要提留附加準(zhǔn)備金，其數(shù)額等于未來給付的精算現(xiàn)值和未來保費(fèi)的精算現(xiàn)值之差。不可撤消或保證續(xù)保保單若采用平準(zhǔn)費(fèi)率，則相當(dāng)于長期健康險(xiǎn)保單，也需要按類似的原理提取責(zé)任準(zhǔn)備金。

3.保費(fèi)不足準(zhǔn)備金

此外，健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金評(píng)估時(shí)如果發(fā)現(xiàn)提取的未賺保費(fèi)準(zhǔn)備金小于預(yù)期的未來賠付(含理賠費(fèi)用)，則應(yīng)按其差額提取保費(fèi)不足準(zhǔn)備金(Deficiency Reserve)。保費(fèi)不足準(zhǔn)備金可以通過估計(jì)未到期風(fēng)險(xiǎn)的總責(zé)任并扣除已經(jīng)提取的未到期保費(fèi)準(zhǔn)備金數(shù)量來計(jì)算。

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(二)賠款準(zhǔn)備金

健康保險(xiǎn)賠款準(zhǔn)備金(Claim Reserve)，又稱健康保險(xiǎn)損失準(zhǔn)備金(Loss Reserve，LR)，是保險(xiǎn)公司對(duì)在健康保險(xiǎn)保單有效期內(nèi)已發(fā)生但尚未理賠的保險(xiǎn)事故未來的賠償和給付提取的準(zhǔn)備金，包括已發(fā)生已報(bào)告未給付賠款(Claims RepoaedBut Not Paid)準(zhǔn)備金和已發(fā)生未報(bào)告未決賠款(Incurred But Not Reposed Claims，IBNR)準(zhǔn)備金和理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金。

1.已發(fā)生已報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金

已發(fā)生已報(bào)告未決賠款(Claims in the Course of Settlement)準(zhǔn)備金，或稱已報(bào)告未給付賠款(Claims Reported But Not Paid)準(zhǔn)備金，簡稱已報(bào)未決準(zhǔn)備金或已報(bào)未付準(zhǔn)備金，是對(duì)已發(fā)生已報(bào)告的未決賠案提取的賠款準(zhǔn)備金。已發(fā)生已報(bào)告的未決賠案是指已經(jīng)收到了理賠申請(qǐng)書，但損失尚未被證實(shí)或其他的文件還沒有收到，所以保險(xiǎn)人不能確定是否賠款。

2.已發(fā)生未報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金

已發(fā)生未報(bào)告未決賠款(Incurred But Not Reported，簡稱IBNR)準(zhǔn)備金，簡稱未報(bào)未決準(zhǔn)備金，是對(duì)已發(fā)生未報(bào)告的賠案提取的未決賠款準(zhǔn)備金。

從兩種未決賠款準(zhǔn)備金的定義來看，二者的主要區(qū)別在于未決賠款在評(píng)估時(shí)點(diǎn)上所處的位置不同：已報(bào)告未給付賠款準(zhǔn)備金針對(duì)處于理賠期的未決賠款，而IBNR準(zhǔn)備金主要負(fù)責(zé)償付還未報(bào)案的已發(fā)生索賠責(zé)任。有人認(rèn)為，財(cái)務(wù)人員可以將風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生保單的已報(bào)案金額直接作為已報(bào)告未給付賠款準(zhǔn)備金記錄入賬，但這是十分不準(zhǔn)確的。因?yàn)槭苤委煶掷m(xù)性的影響，被保險(xiǎn)人報(bào)案后很可能在理賠期內(nèi)繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的支出，或者出于保險(xiǎn)責(zé)任的原因而拒賠這些報(bào)案金額，所以評(píng)估精算師對(duì)已報(bào)告未給付賠款準(zhǔn)備金應(yīng)當(dāng)參考IBNR準(zhǔn)備金的估計(jì)方法，重新根據(jù)精算模型估計(jì)其準(zhǔn)備金金額并記錄入賬。

3.理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金

理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金(Loss Adjustment Expense Reserve，簡稱LAER)是為保險(xiǎn)公司在處理健康保險(xiǎn)賠案過程中衍生出的與賠款相關(guān)的調(diào)查和處理費(fèi)用而提撥的準(zhǔn)備金。在健康保險(xiǎn)賠案的報(bào)告和理賠過程中往往會(huì)發(fā)生相關(guān)費(fèi)用，而一般未決賠款準(zhǔn)備金只包含賠款的支付，并不加入相關(guān)的損失理賠費(fèi)用。因此，對(duì)于未來可能支付的賠款所伴隨必須支出的損失理賠費(fèi)用也必須另行提存。健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)人通常還會(huì)提取意外事項(xiàng)準(zhǔn)備金(Contingency Reserve)，用來對(duì)付意外損傷事件或疾病發(fā)生等造成的巨額損失。特別準(zhǔn)備金之性質(zhì)乃對(duì)風(fēng)險(xiǎn)變動(dòng)(Fluctuations)所受損失而特別提存之準(zhǔn)備金，亦即當(dāng)實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率超過預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率時(shí)，有個(gè)從盈余中提列之累積準(zhǔn)備金可以彌補(bǔ)風(fēng)險(xiǎn)變動(dòng)損失。

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健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)算方法

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短期健康保險(xiǎn)未到期保費(fèi)準(zhǔn)備金

未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)算是健康保險(xiǎn)精算評(píng)估中非常重要的一項(xiàng)內(nèi)容，但對(duì)于保險(xiǎn)期限不超過13個(gè)月的短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)而言，其未到期準(zhǔn)備金計(jì)算方法是相對(duì)比較簡單，可以直接借用非壽險(xiǎn)精算中一些成熟的方法。對(duì)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)而言，由于保險(xiǎn)期間較短，實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)與預(yù)期差別太大，又由于短期業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)分布較為平均，因而按照時(shí)間比例提取的未賺保費(fèi)準(zhǔn)備金基本可以反映實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)。目前通行的做法包括按年(1/2)、按季(1/8)、按月(1/24)計(jì)算法和按日計(jì)算法(1/365)。

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(一)按年、按季和按月計(jì)算法

由于計(jì)算時(shí)所用時(shí)間單位的不同，短期健康保險(xiǎn)未滿期責(zé)任準(zhǔn)備金V(t)的

計(jì)算公式有以下不同的形式：

當(dāng)觀察期的時(shí)間計(jì)量單位為年，各年的業(yè)務(wù)規(guī)模相對(duì)平穩(wěn)時(shí)可用年平均估算法，其計(jì)算公式如下：

式中：t為觀察期末至承保繳費(fèi)時(shí)的時(shí)間間隔(年)，n為保險(xiǎn)期限，S為觀察期內(nèi)保費(fèi)收入總額。

當(dāng)觀察期的時(shí)間計(jì)量單位為季時(shí)，未滿期保險(xiǎn)費(fèi)準(zhǔn)備金可用按季平均估算法計(jì)算，公式如下：

式中：m為保單承保繳費(fèi)的季度，Sm為承保繳費(fèi)季度所交保費(fèi)總額。

當(dāng)觀察期內(nèi)時(shí)間計(jì)量單位為月時(shí)，可假定各月中每天收入的保費(fèi)均勻一致，用以下公式計(jì)算未滿期保險(xiǎn)費(fèi)準(zhǔn)備金：

式中：m為保單承保繳費(fèi)的月份，Sm為承保繳費(fèi)月份所交保費(fèi)總額。

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(二)按日計(jì)算法

隨著計(jì)算機(jī)在健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理中的廣泛應(yīng)用，只要有關(guān)承保和賠付的信息記錄足夠準(zhǔn)確，實(shí)現(xiàn)未滿期責(zé)任準(zhǔn)備金的按日計(jì)算是可能的，計(jì)算時(shí)用保險(xiǎn)期間的全部日數(shù)N除所有剩余日數(shù)T，再乘以某日的保險(xiǎn)費(fèi)收入S，即：

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健康保險(xiǎn)賠款準(zhǔn)備金

對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來講，未決賠款的估計(jì)和未決賠款準(zhǔn)備金的提取直接影響到利潤的核算和進(jìn)一步的產(chǎn)品定價(jià)準(zhǔn)確與否，甚至?xí)绊懙奖ｋU(xiǎn)公司的償付能力，因此，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)未決賠款準(zhǔn)備金的估算能力對(duì)于提升保險(xiǎn)公司的經(jīng)營管理效率和提高監(jiān)管部門監(jiān)管能力都有重要意義。除了長期護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入保險(xiǎn)外，其他各類健康保險(xiǎn)的賠款準(zhǔn)備金都具有短尾的特征，大部分都能在保險(xiǎn)事故發(fā)生后的半年之內(nèi)理賠完成，因此，健康保險(xiǎn)賠款準(zhǔn)備金估計(jì)時(shí)也采用與非壽險(xiǎn)賠款準(zhǔn)備金類似的計(jì)算方法，但即使如此，健康保險(xiǎn)賠款準(zhǔn)備金估計(jì)仍有其自身的特征。

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(一)傳統(tǒng)的發(fā)展法

對(duì)健康保險(xiǎn)精算師來講，傳統(tǒng)的發(fā)展法(Development Method)和延遲流量法(Lag Method)是用來計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和其他短期健康保險(xiǎn)賠款準(zhǔn)備金最常用的方法。它們?cè)跀?shù)學(xué)原理上都等同于鏈梯法(Chain Ladder Method)，這是一般的非壽險(xiǎn)精算師更熟悉的名稱。利用這類方法計(jì)算健康保險(xiǎn)賠款準(zhǔn)備金的依據(jù)都是公司自身以往同類健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠處理或保險(xiǎn)金給付的既往模式，其基本原理是根據(jù)已付賠款的發(fā)生日期編制出每日或每月的賠款流量三角形。延遲流量法的出發(fā)點(diǎn)是理賠處理的延遲過程，其計(jì)算基礎(chǔ)是經(jīng)驗(yàn)期內(nèi)賠案按照發(fā)生日期和給付日期的分布模式。發(fā)展法的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果是對(duì)未付賠款的一個(gè)或幾個(gè)估計(jì)值，利用這種方法計(jì)算賠款準(zhǔn)備金時(shí)通常不需要?jiǎng)澐諭BNR和已報(bào)告未給付準(zhǔn)備金RBNR。發(fā)展法中最常見的是發(fā)展因子法(Completion Factor Method)。

發(fā)展因子法的計(jì)算基礎(chǔ)是某一時(shí)間段內(nèi)(通常用保險(xiǎn)事故發(fā)生月份表達(dá))發(fā)生并在隨后的時(shí)間段內(nèi)(通常用賠款給付月份表達(dá))不斷給付的賠款占上述特定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的所有賠案的總賠款額的歷史比例，這個(gè)比例就是所謂的發(fā)展因子(Completion Factor)。用評(píng)估期內(nèi)某時(shí)間段發(fā)生并給付的賠款除以相應(yīng)的發(fā)展因子就可以估計(jì)出該時(shí)間段內(nèi)發(fā)生賠案的總賠款額，上述總賠款額至評(píng)估期末的累計(jì)值與實(shí)際給付額累計(jì)值的差就是未決賠款準(zhǔn)備金的估計(jì)值。由于發(fā)展因子法計(jì)算未決賠款準(zhǔn)備金的過程中涉及實(shí)際數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)參數(shù)(發(fā)展因子)的乘法計(jì)算，而后者本身又是一系列隨機(jī)變量的乘積，因此，用上述方法估計(jì)出的未決賠款準(zhǔn)備金的標(biāo)準(zhǔn)誤差是很大的。雖然實(shí)踐工作中對(duì)于那些遠(yuǎn)低于正常的發(fā)展因子(當(dāng)然，判斷是帶有主觀性的)通常被認(rèn)為不可信并不予以采納，但仍不能從根本上解決上述問題。

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(二)每人每月賠款發(fā)生法

由于根據(jù)發(fā)展因子法計(jì)算的準(zhǔn)備金波動(dòng)很大，人們希望尋求另一種不同的方法以減小準(zhǔn)備金計(jì)算的誤差。因此，有精算學(xué)家提出了每人每月賠款發(fā)生法(Incurred Claims Per Member Per Month，簡稱PMPM)。在這個(gè)方法中，用歷史數(shù)據(jù)可以計(jì)算出平均每人每月已發(fā)生索賠額，利用其變化趨勢估計(jì)出最近幾個(gè)月的金額。然后將計(jì)算出來的PMPM值與估計(jì)期間內(nèi)的月投保人數(shù)相乘得出總的已發(fā)生索賠金額并記錄入賬，將估計(jì)出的總發(fā)生索賠額減去總的已發(fā)生且支付索賠額就得到了IBNR準(zhǔn)備金。

每人每月賠款發(fā)生法給出了總的已發(fā)生索賠額的穩(wěn)定的計(jì)算方法，但仍有缺陷，從估計(jì)已發(fā)生索賠額的目的來說，它忽略了最近幾個(gè)月已發(fā)生且支付的索賠額數(shù)據(jù)的使用。而且它本質(zhì)上假定已發(fā)生且給付的索賠金額與已發(fā)生未支付的金額是負(fù)相關(guān)的。

近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步和統(tǒng)計(jì)模型的不斷涌現(xiàn)，健康保險(xiǎn)賠款準(zhǔn)備金的計(jì)算方法和模型越來越多，對(duì)賠款準(zhǔn)備金的估計(jì)也越來越準(zhǔn)確，雖然我們介紹了上述比較成熟的方法，但對(duì)于一些新方法和模型必須秉持開放的態(tài)度。當(dāng)然，在計(jì)算健康保險(xiǎn)賠款準(zhǔn)備金時(shí)，除了準(zhǔn)確性，還要考慮模型和方法的實(shí)用性，一般傾向于在實(shí)務(wù)中采用相對(duì)簡單的方法和模型。此外，保持計(jì)算方法的持續(xù)和穩(wěn)定性也是需要考慮的。

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長期健康險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金

在一年期健康保險(xiǎn)中，每年的保費(fèi)收入和保險(xiǎn)金賠付支出相等，不存在賠付不足和多余，而在平準(zhǔn)保費(fèi)下，每年收入的保險(xiǎn)費(fèi)與賠付的保險(xiǎn)金不等，隨被保險(xiǎn)人年齡增加，發(fā)病率不斷提高，需賠付的保險(xiǎn)金也越來越多，這使得前期保費(fèi)收入大于保險(xiǎn)金賠付，后期保費(fèi)收入?yún)s小于保險(xiǎn)金賠付額。為此，保險(xiǎn)人必需把前期剩余的保費(fèi)收入以復(fù)利積存起來，才能彌補(bǔ)后期的不足。這種以保險(xiǎn)合同為依據(jù)，為將來賠付而提存的基金，稱為責(zé)任準(zhǔn)備金，在長期和終身健康保險(xiǎn)中稱為年齡準(zhǔn)備金(aging reserve)。

長期健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金屬于保單責(zé)任準(zhǔn)備金，是長期健康保險(xiǎn)中最主要的準(zhǔn)備金，其提存原因與長期壽險(xiǎn)保單相同，皆為在保費(fèi)平準(zhǔn)下未來應(yīng)給付責(zé)任現(xiàn)值扣除未來可收保費(fèi)現(xiàn)值之差額部分予以提列。因?yàn)榻】惦U(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用上漲率不易估計(jì)的特性，應(yīng)用較保守穩(wěn)健方法計(jì)提，可以減少發(fā)生需提存保費(fèi)不足準(zhǔn)備金之情形。

與長期壽險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)算一樣，健康保險(xiǎn)年齡準(zhǔn)備金的計(jì)算也有兩種方法，一種是將來法，或稱前瞻法，即用將來賠付的保險(xiǎn)金現(xiàn)值減去將來收取的保險(xiǎn)費(fèi)現(xiàn)值。若設(shè)x為投保年齡，則保單經(jīng)過m年后積存的年齡準(zhǔn)備金mVx的計(jì)算公式為：

或：

上式說明x歲投保時(shí)均衡保費(fèi)現(xiàn)值的差額將由保險(xiǎn)人累積起來，x+m歲投保的被保險(xiǎn)人將繳納更高的均衡保費(fèi)。

另一種是用已收入的凈保費(fèi)終值減去已賠付的保險(xiǎn)金終值，稱為過去法或反推法。若過去法準(zhǔn)備金用

表示，則計(jì)算公式為：

可以證明，將來法和過去法計(jì)算出的年齡準(zhǔn)備金是相等的，實(shí)際應(yīng)用中可以根據(jù)具體問題選擇計(jì)算較為簡單的一種。

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參考文獻(xiàn)

↑卓志.保險(xiǎn)精算通論[M].四川：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社,2006 張凌寒,陳滔.健康保險(xiǎn)賠款準(zhǔn)備金變量分析與模型設(shè)定[J].保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)(雙月刊)，2007(21):4

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