01

產品方案類問答

問

“江西衛惠保”的方案是什么？

答

“江西衛惠保”產品保費120元/人/年，保障內容如下：

問

什么是“無賠款續保優待”？

答

連續兩年及以上（2022年保單年度、2023年保單年度）投保衛惠保，且上一個保單年度（2022年保單年度）無賠付記錄的參保對象，2023年保單年度對應報銷比例提高5%。

問

“江西衛惠保”與普通商業醫療保險的區別在哪里？

答

問

“江西衛惠保”有哪些特色服務？

答

參保“江西衛惠保”即使未出險，也可享受健康管理服務，包含健康資訊、健康檔案、健康評測、圖文問診、在線購藥等五項健康管理服務，為您提供更多健康管理選擇。

問

“江西衛惠保”的保險期限是？

答

“江西衛惠保”保險期間為2023年6月1日至2024年5月31日，如被保險人不享受基本醫保保障待遇，則無法享受“江西衛惠保”保障。

問

“江西衛惠保”相關標準全省統一嗎？

答

全省執行統一的繳費標準、待遇水平及服務等。

02

投保類問答

問

哪些人可以參保“江西衛惠保”？

答

“江西衛惠保”沒有年齡、性別、職業、病史等條件限制，已參加江西省省本級、南昌、九江、景德鎮、萍鄉、新余、鷹潭、贛州、宜春、上饒、吉安、撫州市基本醫療保險的參保人，或參加基本醫療保險的江西省新市民，且為在保狀態。

問

如何為家屬參保“江西衛惠保”？

答

可在“江西衛惠保”微信公眾號上通過添加被保險人的方式為家屬購買。繳費人與被保險人關系僅限于直系親屬，即本人、配偶、父母、子女。

問

我與父母/配偶/子女基本醫保所在地不同，該如何選擇？

答

選擇本人基本醫保所在地即可。

問

我的醫保在南昌，但我現在在吉安生活，該如何選擇具體區縣及鄉鎮呢？

答

選擇在南昌工作時公司所在的區縣及鄉鎮。

問

“江西衛惠保”可以重復投保、疊加賠付嗎？

答

不可以。每位被保險人僅限投保壹份，超出壹份的部分保險公司不承擔保險責任。理賠報銷時，對于不滿足參保條件的人員，保險公司不承擔保險責任。

問

戶口不在江西省內的是否能參保“江西衛惠保”產品？

答

能否參保“江西衛惠保”與戶口所在地無關，只要參加了江西省省直醫保或各地市基本醫保且為在保狀態的參保人員或新市民人員均可投保（包括城鎮職工和城鄉居民參保人）。

問

職工醫保退休人員已經不需要再繳納基本醫療保險費用，是否可以參保“江西衛惠保”？

答

可以參保。

問

在外省工作參加外地醫保能不能參保“江西衛惠保”？

答

僅參加外地基本醫療保險的江西省新市民才能參保“江西衛惠保”。

問

為什么購買了商業醫療保險，還需要參保“江西衛惠保”？

答

醫療保險產品方案不同保障待遇不同，可根據個人需求考慮購買，但醫療費用理賠報銷適用補償原則。

問

超過“江西衛惠保”參保期是否可以參保？

答

2023年“江西衛惠保”參保期為2023年3月14日至2023年5月31日，結束后本年度不再開放參保通道。

03

報銷類問答

問

什么是“新市民”？“新市民”報銷規則如何？

答

新市民主要指因本人創業就業、子女上學、投靠子女等原因來到江西常住，未獲得當地戶籍或獲得當地戶籍不滿三年的各類群體，包括但不限于進城務工人員、新就業大中專畢業生等。

新市民報銷規則：除一般索賠單證外，提供在江西省內生活的相關證明材料，如房產證明、租房合同、工作證明等，老人投靠子女則提供子女以上材料及關系證明即可。新市民提供異地醫保報銷結算單，依據結算單結算情況納入江西衛惠保報銷。

問

參保了“江西衛惠保”，哪些費用可以報銷？

答

“江西衛惠保”的保障范圍基本銜接基本醫療保險和大病保險保障范圍 ，因意外或疾病住院實際支出、經江西省社會醫療保險報銷后，應由個人負擔的基本醫療保險范圍內及范圍外費用可以按待遇給付標準報銷。單一或同類藥品、藥劑合計保險年度賠付限額累計10萬元，同種特殊檢查治療費用、高值醫用耗材費合計保險年度賠付限額累計10萬元。

問

基本醫療保險范圍內、外住院醫療費用具體包含哪些內容？

答

基本醫療保險范圍內住院醫療費用（醫保目錄內費用）：參保人在定點醫療機構住院治療即經基本醫療保險、大病保險和醫療救助等醫保報銷后個人負擔的自付醫療費用（不包括全自費、超限價自費）。

基本醫療保險范圍外住院醫療費用（醫保目錄外費用）：參保人在定點醫療機構住院治療經基本醫療保險、大病保險和醫療救助報銷后個人負擔的全自費、超限價的自費費用。

問

“江西衛惠保”門診費用是否報銷？

答

不可以。“江西衛惠保”只報銷住院治療發生的合理住院醫療費用，院外購藥、門診檢查費、門診放化療費用、第三方檢驗費等非住院醫療發票均不報銷。

問

“江西衛惠保”有賠付次數的限制嗎？

答

沒有理賠次數限制。本產品待遇起止時間為每年的6月1日至次年的5月31日，在此期間符合“江西衛惠保”賠付范圍的費用，在年度限額內可多次理賠，直至單個保險責任到達賠償金額上限（政策范圍內費用限額100萬元，政策范圍外費用限額100萬元，單一或同類藥品、藥劑合計保險年度賠付限額累計10萬元，特殊檢查治療費用、高值醫用耗材費合計保險年度賠付限額累計10萬元。

問

如何進行理賠報銷咨詢？

答

您可撥打項目服務熱線轉“6”號鍵進行咨詢。

問

年累計免賠額是否可以多次住院累計計算？

答

可以。

問

住院醫療費用報銷順序？

答

經基本醫保、大病保險、單位補償保險、自費醫療補充、醫療救助等報銷后才可進入“江西衛惠保”報銷。醫療費用報銷補償適用補償原則，被保險人可自行選擇商業醫療保險報銷順序，經各類醫療保障（險）報銷后，在扣除已報銷費用后，滿足“江西衛惠保”規定的年免賠額可給予報銷。

問

“江西衛惠保”產品方案中的既往癥包括哪些，應該如何認定、如何報銷？

答

既往癥包括惡性腫瘤(（含白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤輕度、重度、顱內占位或腫瘤)；腎功能不全；肝硬化、肝功能不全；缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上)；腦血管疾病(腦梗死、腦出血及腦卒中后遺癥)；高血壓病（Ⅲ期）；慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、肺動脈高壓；糖尿病且伴有并發癥；系統性紅斑狼瘡；癱瘓；再生障礙性貧血；潰瘍性結腸炎。在保險生效日前已罹患的被保險人已知或應該知道的有關疾病或癥狀，視作既往癥人群，既往癥人群可正常投保。既往病癥報銷比例詳見《參保須知》，年度保單因12類既往癥已產生賠付，2023年度保單因同一病種發生住院治療的，將按既往癥賠付。

問

高血壓、糖尿病可以理賠嗎？

答

可以，但高血壓（Ⅲ期或3級）、糖尿病且伴有并發癥屬于既往癥，將按照既往癥相關比例賠付。

問

對入住醫院有什么要求？

答

指中華人民共和國境內（不含港澳臺地區）基本醫療保險定點醫療機構，不包括其附屬的國際醫療、特需醫療、貴賓醫療、外賓醫療或者相類似的部門和科室。

問

入院時未進行社會醫療保險結算可以報銷嗎？

答

入院時未使用所屬江西省社會醫療保險先行報銷結算的，無法享受“江西衛惠保”保障，保險公司不承擔賠付責任。

問

保險期間社會醫療保險參保地辦理變更可否理賠？

答

保險期間內，參保人因工作等原因，江西省社會醫療保險關系轉至省外其他城市的，被保險人在保險期間內發生的在本產品約定范圍內的醫療費用，經當地社會醫療保險報銷后，可向本產品申請理賠，申請時須同時提供被保險人參保本產品時是江西省社會醫療保險被保險人的有效證明。

參保人首次參加江西省社會醫療保險，或在本產品保障期間內中斷江西省社會醫療保險參保繳費或欠繳費，本產品僅承擔在江西省社會醫療保險待遇生效期間發生的保險責任，對江西省社會醫療保險待遇未生效或失效期間發生的費用不承擔保險責任。

問

轉院治療的費用可以合并計算嗎？

答

對于因實際治療情況需辦理轉院的，應根據當地醫保轉院政策執行。如提供轉院證明材料，可按一次住院合并計算待遇支付，即保險公司按合并后費用總金額核算，對扣減免賠額后個人負擔合理醫療費用對應的比例報銷。否則，需按照兩次（或以上）住院分次核算待遇。

問

異地就醫可以報銷嗎？

答

參保人員符合參保地基本醫保規定辦理轉診和備案手續發生的省內異地就醫，在本產品條款基礎賠付比例上再按90%系數核算；同上發生的省外異地就醫，在本產品基礎賠付比例上再按70%系數核算。未按規定辦理轉診和備案手續的，在本產品基礎賠付比例上再按50%系數核算。

問

住院期間參保可以報銷嗎？

答

不可以，被保險人在保單生效起始日（2023年6月1日0時）前入院所產生的任何費用，本產品不承擔保險責任。

2023年新參保群眾：若您未投保2022年度江西衛惠保，僅投保2023年度江西衛惠保，且于2023年6月1日保單生效前住院，不論出院時間是否晚于2023年6月1日，均無法報銷。

2022年、2023年連續參保群眾：若您已連續投保2022年、2023年度江西衛惠保，且不存在2022年保單退保行為，則在2023年6月1日前住院的，可以納入江西衛惠保報銷范圍，我們將根據您實際住院情況分別核算兩個保單年度免賠額進行報銷。

問

什么是“糖尿病且伴有并發癥”？

答

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病，其并發癥是指糖尿病眼部病變損害、糖尿病腎病、糖尿病心血管病變、糖尿病足截肢、糖尿病性腦血管病、糖尿病神經病變、糖尿病酮癥酸中毒昏迷。

問

醫院開處方去門診或藥店購買的雙通道藥品可以報銷嗎？

答

不可以，“江西衛惠保”僅報銷住院醫療費用，院外購藥等非住院醫療發票不報銷。

問

“江西衛惠保”如何申請理賠？

答

被保險人理賠報銷請關注“太平財險”微信公眾號—選擇“意健險理賠”—點擊理賠申請，根據操作步驟提示填寫信息上傳資料影像件。詳見江西衛惠保《理賠須知》。

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