5月9日正式上線的“滬惠保”，最新投保情況如何？第一財經記者從6月20日舉辦的“滬惠保”媒體調研會現場了解到，截至6月19日，“滬惠保”投保人數達到450萬人。

按照上海市基本醫保參保人1900萬人左右的基數，約4個上海基本醫保參保人中就有一人投保了“滬惠保”，參保率超過23%。

離“滬惠保”7月末的投保結束還有一個多月，今年的“滬惠保”的參保率是否可以達到前兩期38%及33%的水平？可持續發展是否會遇到更大的挑戰？

“滬惠保”首席承保商中國太保壽險上海分公司副總經理李春雷相關負責人在接受第一財經采訪時表示，參保人群中既往癥人群與健康體的結構是關系惠民保業務可持續發展的重要因素，目前今年“滬惠保”既往癥人群投保率為2.96%，與往年水平相似。之后將繼續努力提升覆蓋群體，力爭達到預期效果，確保“滬惠保”實現平穩發展。

今年“滬惠保”投保突破450萬人，累計賠付11億元

“滬惠保”首席承保商中國太保壽險提供的投保數據顯示，截至6月19日，2023版“滬惠保”的投保人數達到450萬人。

在這450萬人中，職工醫保與居民醫保的比例近6:1，反映出上海地區就業人員保險意識有所增強；以家庭為單位的參保人數超347萬人，占比超78%，說明“滬惠保”更利于全家共濟，為家庭構筑全面健康保障；有352萬人使用個人醫保賬戶余額支付，占總人數的79%，表現出醫保個賬支付是首選支付渠道。從年齡結構上來看，參保主力為“90后”到“50后”，占比80%。

上海銀保監局人身險處處長黃麗總結了2023版“滬惠保”的幾大“升級點”：保險共保體更加優化，由原來的9家調整擴容至10家；保險方案更普惠，在維持保費不變（129元/人）的基礎上，調低年度免賠額，并增擴國內特定高額藥品種類；保險理賠更加便捷，在市大數據中心支持下，進一步優化電子診療數據應用，對符合“住院自費醫療費用”理賠條件的投保人，主動提示可理賠；保險服務更加豐富，新增普惠性增值服務保障，提升健康管理的服務內涵。同時，聚焦上海新市民的健康需求，對物流配送、外賣快遞、網約車、建筑等相關企業的外來務工人員，開放“滬惠保-新市民版”，切實提高新市民群體的歸屬感。

而在理賠方面，中國太保壽險上海分公司政保部總經理李穎婕分享的數據顯示，“滬惠保”運行兩年多來，累計賠付超11億元，平均每天賠款金額為161萬元，受理案件數超39萬件，惠及數十萬個家庭，平均結案時間為2.4天。

在“滬惠保”的幾大保險責任中，和前兩年一樣，特定住院自費責任仍是賠付的“大頭”，在11億元中達到9.48億元，特定高額藥品責任賠付1.35億元，質子、重離子醫療責任賠付4852萬元，CAR-T治療藥品費用保險金1750萬元。

值得一提的是，今年5月1日，“滬惠保”發布了對于2022版產品的增補賠付公告，自動降低了2022年理賠案的免賠額、擴充了部分特藥及適應癥。

據共保體人士表示，“滬惠保”在保本微利的基調下，對于賠付率其實是有比較高的要求的，上述增補賠付其實就是建立在去年的賠付率不是很高的情況下需要“還利與民”，而今年產品的一些優化，也是建立在去年的賠付情況上，未來“滬惠保”也會根據運營和賠付情況來做不同的調整。

既往癥人群參保率2.96%，力爭達到預期效果

進入第三年的“滬惠保”，可持續性發展依然是業內最為關心的問題。

從過去兩年的“滬惠保”參保數據來看，2021年一期累計投保人數739萬人，參保率38%，創下“城市定制型商業醫療保險”（下稱“惠民保”）首年參保人數之最；2022年二期累計投保人數653萬人，參保率33%，刷新續保記錄。

此前有保險行業資深人士表示，從成本測算方面來看，預估投保率約30%~40%，險企基本可以略微盈利。按照這一比例計算，“滬惠保”參保人數需要至少達到570萬人。

那目前投保人數為450萬人的“滬惠保”第三期最終是否能夠延續前兩期的發展態勢？在可持續發展上是否會遇到挑戰？

“說實話，每年我們推‘滬惠保’時都會有壓力。”李春雷坦言，不過，今年前期的數據還是給了他信心。

“5月9日‘滬惠保’正式啟動首日投保人數就超過了130萬人，甚至超過了我們第一期的投保速度。”李春雷對第一財經記者表示，今年的目標還是能夠達到往年的大致水平，在到7月31日投保結束的這段時間里，共保體將繼續利用企業客戶等各類資源進行推廣，力爭能夠達到之前預期的效果，確保“滬惠保”平穩發展。

上海市醫保局待遇處副處長陳丹沛也表示，為更好地推進“滬惠保”持續深入發展，醫保部門將繼續給予個人醫保賬戶結余資金為本人及家庭成員購買“滬惠保”的政策支持，也在保證個人隱私和數據安全的基礎上，繼續積極協助共保體，實現“滬惠保”投保、理賠、服務等全過程的數據共享和應用賦能。同時，為進一步提升理賠體驗，醫保部門將加強與上海市大數據中心、中銀保信的數據共享，探索推動實現主動理賠，幫助群眾更加快速、便捷地獲得服務，把好事辦好。

而在可持續發展方面，上海市保險學會副會長、復旦大學風險管理與保險學系主任許閑表示，需求端參保人群中既往癥群體與健康體的結構、參保人群的年齡結構的合理性是保證惠民保可持續健康發展的關鍵。

從第一財經了解到的數據來看，目前“滬惠保”參保人平均年齡為48歲，既往癥人群占比為2.96%左右，“目前既往癥人群的占比和去年的2.8%大體是接近的，我們也在努力提升投保的覆蓋群體，例如新市民群體等，希望可以吸引更多的年輕群體加入‘滬惠保’，這樣投保的年齡結構會更加健康穩定，可以保證項目的可持續發展。”李春雷稱。

惠民保地區差異大，可持續發展需四方共贏

根據復旦大學聯合騰訊微保發布的《2023惠民保健康發展十問十答報告》，包括“滬惠保”在內，截至目前，超過80家保險公司運營共263款惠民保產品，保障覆蓋2.98億人次，其中，運營時間最長的惠民保項目已在深圳落地8年。

許閑表示，2022年惠民保平均參保率為19.3%，與2021年相比有顯著提升，但263款惠民保產品運營情況存在地區差異，參保率、賠付率、續保率等差異顯著。東南部沿海以及西南部地區參保率較高，直轄市包括上海滬惠保、北京普惠健康保、重慶渝快保參保率也較高，但也有個別地區出現主承保商退出的情況。

在許閑看來，從內在邏輯來說，惠民保要做到可持續發展，至少需要實現政府、險企、第三方、投保人四方共贏。

具體來說，政府參與是惠民保產品高參保率的關鍵因素之一，政府的訴求就是惠民，希望產品能夠幫助解決醫保目錄之外的費用，降低民眾的醫療成本；而保險公司需要在項目中實現保本微利，如果賠付率太低則無法做到惠民，賠付率過高運營則難以為繼；醫藥方、健康管理公司等第三方加入的惠民保產品也越來越多，它們可以起到提升惠民保產品特藥的服務水平、理賠時效等作用；而在投保人方面，消費者權益保護非常重要，同時從健康管理服務等方面著手，加強健康群體的獲得感，可以吸引他們持續加入。

許閑認為，從目前的發展趨勢來看，未來惠民保的保障深度廣度將得到進一步拓展，例如“滬惠保”新增了“新市民”版本，今年提供了購藥優惠等增值權益；同時，各種升級版、多元化的細分版本將進一步拓展惠民保產品的靈活性，給予不同需求的民眾更加有針對性的選擇。