30-50歲，是保險(xiǎn)理賠的高峰期，趁年輕買(mǎi)幾份保單先供著，這幾乎是所有人投保的共識(shí)和初衷。但現(xiàn)實(shí)不是這么簡(jiǎn)單，投保第一步，了解理賠細(xì)則后，才是焦頭爛額的開(kāi)始。

保險(xiǎn)是一份對(duì)未來(lái)的保障，買(mǎi)了保險(xiǎn)后能有個(gè)好賠服務(wù)，是所有人最終決定購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的共識(shí)。如何解決投保人的擔(dān)憂，做好理賠服務(wù)，是所有保險(xiǎn)公司要建立的經(jīng)營(yíng)準(zhǔn)則。

要做到這一點(diǎn)，需要保險(xiǎn)公司提升整體的服務(wù)意識(shí)，去不斷改善與之相關(guān)的細(xì)節(jié)。賠付金額、賠付率和賠付時(shí)效，都是衡量的指標(biāo)。

今年上半年，市面上39家保險(xiǎn)公司（太平人壽和瑞華保險(xiǎn)未披露理賠總額）公布了理賠金額，合計(jì)數(shù)額為968億元，整體實(shí)現(xiàn)較大幅度增長(zhǎng)。

中國(guó)人壽是其中賠付金額最高的險(xiǎn)企，今年上半年的賠付金額為299.5億元。另外，還有平安人壽、太保壽險(xiǎn)2家是為數(shù)不多的賠付金額超百億的險(xiǎn)企，二者賠付金額分別216億元、110億元。

值得注意的是，中國(guó)人壽和平安人壽賠付金額，甚至達(dá)到日均上億元。

8月23日，中國(guó)人壽發(fā)布2023年半年度報(bào)告，報(bào)告期內(nèi)，公司營(yíng)業(yè)收入5535.95億元，同比增長(zhǎng)4.8%，歸屬于母公司股東的凈利潤(rùn)161.56億元，同比下降36.3%。

上半年，在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)強(qiáng)勁增長(zhǎng)的同時(shí)，公司的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。保費(fèi)收入達(dá)4701.15億元，同比上升6.9%，創(chuàng)歷史同期新高，保費(fèi)規(guī)模穩(wěn)居行業(yè)首位。

在支出項(xiàng)，今年上半年，公司實(shí)現(xiàn)賠付支出1017.01億元，同比增長(zhǎng)39.7%，這是因?yàn)閴垭U(xiǎn)業(yè)務(wù)年金給付增加。其中，壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付支出同比增長(zhǎng)53.1% ，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付支出同比增長(zhǎng)17.8% ，意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付支出同比增長(zhǎng)19.3%。

理賠問(wèn)題一直是投保人和保險(xiǎn)企業(yè)之間的“攔路虎”，但雙方必須要破除障礙，建立信任的橋梁，把復(fù)雜的事情簡(jiǎn)單化。

理賠服務(wù)，從被動(dòng)到主動(dòng)

在日常生活中，索賠和理賠的過(guò)程被統(tǒng)稱為保險(xiǎn)理賠。而保險(xiǎn)理賠程序啟動(dòng)的前提是確定保險(xiǎn)事故，而保險(xiǎn)事故又受到合同約定的責(zé)任范圍限制。

所以，保險(xiǎn)理賠不是一個(gè)簡(jiǎn)單的從0到1的完成過(guò)程，這中間需要一系列繁雜的程序，也會(huì)出現(xiàn)極多糾紛。

國(guó)家金融監(jiān)督管理總局公布的保險(xiǎn)公司消費(fèi)投訴數(shù)據(jù)顯示，2023年第一季度，監(jiān)管部門(mén)處理消費(fèi)投訴總量26188件，同比下降1.3%，環(huán)比上升18%。其中，理賠和銷(xiāo)售糾紛仍然十分突出。

面對(duì)這個(gè)讓投保人和保險(xiǎn)公司共同頭疼的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)公司也一直都在盡力去解決。上述投訴數(shù)據(jù)顯示，已披露數(shù)據(jù)的前10名保險(xiǎn)公司中，有8家公司在2023年第一季度投訴量同比均有所下降，其中就包括中國(guó)人壽。

今年上半年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司賠付件數(shù)為1009萬(wàn)件，日均賠付5.57萬(wàn)件。賠付金額高達(dá)299.5億元。在獲賠率方面，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司理賠獲賠率高達(dá)99.7%。

這些數(shù)據(jù)背后，是中國(guó)人壽在主動(dòng)面對(duì)問(wèn)題，推動(dòng)問(wèn)題解決。

以往，保險(xiǎn)理賠服務(wù)的傳統(tǒng)模式是客戶申請(qǐng)，一般流程是，等到客戶出院了，將拿到資料整理好上交給保險(xiǎn)公司，再默默等待核賠結(jié)果。這個(gè)過(guò)程，被保險(xiǎn)人會(huì)感到強(qiáng)烈的被動(dòng)感。

中國(guó)人壽不斷改進(jìn)這種情況，讓“被動(dòng)”服務(wù)變得更加“主動(dòng)”。

理賠直付模式是一種解決辦法，運(yùn)用智能化手段，去實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程快速理算和支付。

先讓社保、醫(yī)院和第三方數(shù)據(jù)直聯(lián)，再根據(jù)保險(xiǎn)理賠服務(wù)場(chǎng)景，然后在依法合規(guī)的前提下，通過(guò)與醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位合作，讓客戶出險(xiǎn)后無(wú)需申請(qǐng)理賠，主動(dòng)為客戶提供理賠案件快速處理、保險(xiǎn)金快速給付。

這是讓理賠變得更順暢的一種新型理賠服務(wù)模式。2023年上半年，理賠直付服務(wù)客戶超341萬(wàn)人次，同比提升50%，賠付金額超24億元。

新模式下，中國(guó)人壽推出了一些“前置提醒”服務(wù)。比如“電子票據(jù)省心賠”服務(wù)，當(dāng)客戶在就醫(yī)結(jié)束后，能及時(shí)收到醫(yī)療電子發(fā)票。

在客戶商保報(bào)案、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)傳輸?shù)榷囗?xiàng)流程中，客戶都不再需要換開(kāi)紙質(zhì)票據(jù)、前往保險(xiǎn)公司，就可以一站式實(shí)現(xiàn)出險(xiǎn)就診到保險(xiǎn)索賠的服務(wù)接續(xù)。

讓傳統(tǒng)的客戶被動(dòng)申請(qǐng)等待理賠，轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU(xiǎn)公司的主動(dòng)式理賠，這都有相應(yīng)的數(shù)據(jù)進(jìn)展。

2023年上半年，中國(guó)人壽電子發(fā)票理賠件數(shù)超179萬(wàn)件，賠付金額超21億元，整體理賠時(shí)效提速達(dá)三成，僅0.26天。同時(shí)電子發(fā)票報(bào)案提醒理賠件數(shù)超27萬(wàn)件，賠付金額超2億元。

理賠究竟如何提速？

理賠糾紛中，常常發(fā)生的故事是，被保險(xiǎn)人交了資料很久，卻沒(méi)有得到保險(xiǎn)公司的回復(fù)，不知道等待的期限還有多久，有的人甚至發(fā)生事故一兩年才理賠報(bào)案，不知道有沒(méi)有過(guò)期。

面對(duì)理賠過(guò)程中的突出問(wèn)題，擴(kuò)大理賠規(guī)模和推出創(chuàng)新理賠服務(wù)能解決一部分矛盾，但理賠還需要更高便捷度，這需要保險(xiǎn)公司做出更細(xì)致更遞進(jìn)的改變。

理賠時(shí)效是影響消費(fèi)者理賠體驗(yàn)的一個(gè)重要指標(biāo)。如何讓處理理賠案件時(shí)效率更高，中國(guó)人壽的做法是提高智能化。

讓金融科技去推動(dòng)理賠服務(wù)，以比人力更強(qiáng)大的智能理算引擎，去提升理賠人均效能。2023年上半年，智能化處理理賠案件超710萬(wàn)件，理賠智能化率超70%。

智能化推動(dòng)了理賠時(shí)效的整體進(jìn)步。今年上半年的理賠數(shù)據(jù)顯示，各公司平均理賠時(shí)效大多在2天以內(nèi)。而上半年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司整體賠付時(shí)效是0.39天，同比提速17%，小額案件賠付時(shí)效僅0.16天。

上述提到的理賠直付模式，在部分地區(qū)覆蓋得更全面，“一站式”處理繁瑣的流程，客戶出院時(shí)即可結(jié)算賠款并直接抵扣醫(yī)療費(fèi)，實(shí)現(xiàn)出院即理賠的“零時(shí)效”服務(wù)。

為了提升理賠時(shí)效，中國(guó)人壽還讓申請(qǐng)渠道更多樣化。客戶可以通過(guò)中國(guó)人壽壽險(xiǎn)APP、官方微信公眾號(hào)、官方網(wǎng)站、95519聯(lián)絡(luò)中心、銷(xiāo)售網(wǎng)點(diǎn)及柜面等渠道申請(qǐng)理賠，這打破了地域限制，極大縮短了等待時(shí)間。

理賠時(shí)效是理賠問(wèn)題中的一方面，而理賠高發(fā)地帶的險(xiǎn)種理賠問(wèn)題，一樣值得重視。

從行業(yè)公布的理賠數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)療險(xiǎn)仍是出險(xiǎn)件數(shù)最高的險(xiǎn)種，也是最實(shí)用的險(xiǎn)種。其中重疾險(xiǎn)一般是理賠金額最高的險(xiǎn)種，所以重疾險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量，是保險(xiǎn)受益人尤其關(guān)心的一點(diǎn)。

2023年上半年，中國(guó)人壽299.5億元的賠付金額之中，醫(yī)療險(xiǎn)賠付金額占比最高。

沒(méi)有避重就輕，中國(guó)人壽2019年就直面了這個(gè)問(wèn)題，推出“重疾一日賠”服務(wù)，現(xiàn)在，這項(xiàng)服務(wù)有了很大進(jìn)步。目前覆蓋了重疾賠付中占比最高的惡性腫瘤和部分心腦血管疾病。

“重疾一日賠”更快捷。具體說(shuō)來(lái)，對(duì)于首次罹患此類(lèi)疾病、且出險(xiǎn)在合同生效兩年后的個(gè)人保單客戶，在提交資料齊全后的一個(gè)工作日內(nèi)，就可完成理賠處理，實(shí)現(xiàn)“確診即可賠”。

數(shù)據(jù)也有映證。2023年上半年，公司共計(jì)為近12萬(wàn)人次客戶提供“重疾一日賠”服務(wù)，賠付金額超54億元，“重疾一日賠”在全部重疾賠案的占比同比提升近30%。

近兩年，重疾險(xiǎn)理賠問(wèn)題不斷解決推進(jìn)，而依托互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能、區(qū)塊鏈、5G網(wǎng)絡(luò)等數(shù)字技術(shù)，快賠、閃賠已經(jīng)是各保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)的一大亮點(diǎn)。

由點(diǎn)及面的服務(wù)改變

針對(duì)重難點(diǎn)，有了針對(duì)性的解決方案，延伸到更廣泛的場(chǎng)景，理賠甚至是整個(gè)保險(xiǎn)服務(wù)都需要更多的改變。

2023年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)在理賠直付模式、智能化、渠道多樣化等改變的基礎(chǔ)上，又推出理賠預(yù)付服務(wù)。理賠預(yù)付服務(wù)包括住院預(yù)付、突發(fā)事件預(yù)付等，在多場(chǎng)景、多環(huán)節(jié)為理賠提速。

這能緩解人們的就醫(yī)壓力。今年，劉先生因心血管疾病住院治療，但治療期間資金遇到缺口，預(yù)付模式解決了他一部分的燃眉之急。

他向人壽的保險(xiǎn)專員咨詢，人壽的客戶專員在了解到劉先生的急難之處后，立即為其申請(qǐng)了住院預(yù)付服務(wù)，公司接到預(yù)付報(bào)案后，不到6個(gè)小時(shí)就完成了資料收集和審核，及時(shí)為劉先生送去住院預(yù)付保險(xiǎn)金1萬(wàn)元。

客戶住院期間提前申請(qǐng)部分理賠金，預(yù)付模式打破傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)理賠需出院后申請(qǐng)理賠的服務(wù)模式。劉先生感受到了現(xiàn)在的保險(xiǎn)服務(wù)更有了人的溫度。

2023年上半年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)為客戶提供超4000次預(yù)付服務(wù)，預(yù)付金額超7400萬(wàn)元。

改變?cè)谟牲c(diǎn)及面的發(fā)生。不僅是理賠服務(wù)，人壽不斷讓科技幫助保險(xiǎn)行業(yè)，在理賠之外的更多服務(wù)上，都展現(xiàn)出“人味”。

客服、投保、業(yè)務(wù)辦理等，都有著肉眼可見(jiàn)的服務(wù)質(zhì)量的改善，做到更多服務(wù)流程“無(wú)接觸”“無(wú)紙化”，這更可以確保服務(wù)“7×24小時(shí)”不間斷、觸達(dá)更多環(huán)節(jié)。

“空中客服”能滿足客戶不跑腿辦理保單服務(wù)需要，后來(lái)迭代出遠(yuǎn)程視頻服務(wù)模式，2020年3月，全國(guó)36個(gè)省級(jí)分公司都開(kāi)通了“空中服務(wù)”能力。

這項(xiàng)服務(wù)推出一個(gè)月之后，保單服務(wù)能力有了全面的提升。在服務(wù)流程中嵌入人臉識(shí)別、電子簽名、OCR、電子憑證等智能技術(shù)，支持辦理各類(lèi)保全業(yè)務(wù)。到了2022年12月底，“空中客服”累計(jì)服務(wù)客戶超過(guò)53萬(wàn)人次。

還有更多傳統(tǒng)服務(wù)因?yàn)榭萍迹M(jìn)入了新通道。

投保服務(wù)以智能技術(shù)滿足客戶遠(yuǎn)程投保需求，可以做到“無(wú)紙化投保+空中簽名”。在投保環(huán)節(jié)，人臉識(shí)別、智能投保PAD版、智能雙錄等技術(shù)，不斷簡(jiǎn)化客戶投保手續(xù)。

還有遠(yuǎn)程雙錄服務(wù)模式、視頻調(diào)查系統(tǒng)、電子保單及線上回執(zhí)服務(wù)，以智能計(jì)劃為依托，持續(xù)打破空間的限制，實(shí)現(xiàn)人們對(duì)高效化線上投保服務(wù)的需求。

從2020年開(kāi)始，中國(guó)人壽的線上平臺(tái)注冊(cè)用戶數(shù)就開(kāi)始猛增。截至2022年12月底，其注冊(cè)用戶達(dá)到1.29億，較2019年底增長(zhǎng)66.33%。

線上投保的優(yōu)點(diǎn)是更便捷，保險(xiǎn)服務(wù)“最后一公里”的難題，在未來(lái)還需要更精準(zhǔn)智能的技術(shù)和更多創(chuàng)新的服務(wù)模式，去解決和優(yōu)化不止于“理賠”的系列問(wèn)題。