坊間流傳著這么一種說法：在理賠時，保險公司喜歡玩“卡拉OK”套路。

就是說，保險公司先用各種拒賠理由“卡”住你，“拉”高你的理賠成本；如果你不妥協，據理力爭，投訴到銀保監會或者訴至法院，保險公司再根據有關裁決來理賠，最后才說“OK，賠你”。

這種所謂的“卡拉OK”說法，充分體現了人們對于“保險理賠難”的無奈和無助。

對此，部分不專業、不盡責的保險代理人背負著難以推卸的責任。

正是由于此類保險代理人在辦理保險業務時，未代替保險公司向投保人履行提示和明確說明的義務，不解釋合同條款，僅僅專注于所謂的“銷售話術”，才導致了事后理賠中的各種誤會和分歧。

通過以下的保險糾紛案例分析，磐石君來為大家解讀一下所謂的“卡拉OK”套路是如何造成的。

引言案例

2018年2月19日，王先生經平安人壽的保險代理人王某介紹，以妻子霍女士為被保險人，在平安人壽處為霍女士投保了一份《平安安鑫保》兩全保險，并附加安鑫保重疾險。

保險期間為29年，交費年限為15年，保額為20萬元，年交保費11920元。

王先生于2018年、2019年均按時足額繳納保費，當時的保費已交至2020年2月19日。

2019年12月30日，霍女士被中國醫學科學院阜外醫院診斷為主動脈瓣二瓣化，非風濕性主動脈瓣狹窄（重度）。

霍女士被診斷患病后，向平安人壽申請理賠。

不料，2020年1月18日，平安人壽出具拒賠決定書，拒賠理由是：本次事故不符合保險條款約定的重大疾病的標準。

然而病情不等人，治病要緊。

2020年4月20日，霍女士在中國醫學科學院阜外醫院住院準備手術，并于2020年4月26日進行了主動脈瓣機械瓣膜置換術。

之后，王先生再次向平安人壽申請理賠，但仍遭拒賠，理由是：心臟瓣膜二瓣化系先天性畸形，而先天性畸形屬于平安人壽的免責事項。

“確診疾病時沒做手術，不符合重疾標準；做了手術，又說疾病是由先天性畸形引起的?！?/p>

王先生和霍女士不服平安人壽的理賠結果，遂將其告上法庭。

在庭審中，雙方各執一詞，最終打到二審才有定論。

爭議焦點

一審的爭議焦點只有一個：

保險合同中的免責條款是否對王先生和霍女士發生效力。

二審的爭議焦點除了一審中的爭議，主要還有以下兩點：

1.保險事故發生的時間以及平安人壽應支付保險金的時間如何確定；

2.王先生是否拖欠第三期保險費，應否從理賠的保險金中抵扣第三期保險費。

爭議分析

我們首先來看下王先生為霍女士購買的保單中相關條款是如何約定的：

責任免除：因下列情形之一導致被保險人首次發生“重大疾病”的，我們不承擔給付保險金的責任：（8）遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

重大疾病包含“心臟瓣膜手術”：指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。

分期支付保險費的，如果到期未支付保險費，自保險費約定支付日的次日零時起60日為寬限期，寬限期內發生的保險事故，保險人仍會承擔保險責任，但在給付保險金時扣減投保人欠交的保險費。

根據《保險法》第17條第2款規定：

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

因此，對免責條款的提示和明確說明義務，是平安人壽應當承擔的法定義務。

另根據《保險法》司法解釋二的相關條款規定：

第11條第2款：保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。

第13條：保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第11條第2款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。

在一審中，平安人壽向法庭提交了王先生和霍女士簽署的《人身保險投保書》和《人身保險投保提示書》，以及客服人員對王先生的回訪錄音，據以證明其已經履行了明確說明的義務。

但是，《保險法》司法解釋二第13條最后有一個兜底條款：

但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。

在一審中，平安人壽認可了霍女士所患疾病實施的心臟瓣膜手術屬于重大疾病保險的保障范圍，但認為心臟瓣膜二瓣化系先天性畸形，而先天性畸形屬于免責事項。

對此，王先生夫婦申請平安人壽的保險代理人王某出庭作證，王某陳述了以下內容：

我是介紹王先生與霍女士購買保險的平安人壽保險代理人；我作為平安人壽的保險代理人時間不超過一年，現在已不再是平安人壽的保險代理人；我介紹王先生簽署投保書時，手中并未持有紙質保單，就通過手機向王先生播放了一下保單內容；我不熟悉保險條款中的免責條款，沒有向王先生告知免責條款；我系中專學歷，不熟悉保險代理業務，不知道在銷售保險時需要向投保人告知免責條款，也不知道免責條款的含義。

對于王某的證言，一審法院認為，王某作為訂立本案保險合同的保險代理人，其已出庭作證證明其本人沒有向王先生告知保險合同中包含免責條款，甚至其本人聲稱自己對業務不熟、對免責條款的含義均不知曉。

現平安人壽不能提交證據證明王某已經代平安人壽向王先生履行了明確說明義務，且不能提交證據證明王某擁有從事保險代理業務所需的專業能力，該院綜合考慮王某的年齡、學歷、從事保險代理工作的時間，對王某證言的真實性予以認可，認定王某沒有向王先生就免責條款進行過說明，因此免責條款對王先生、霍女士不發生效力。

另一方面，該院認為霍女士入院準備手術的日期為2020年4月20日，因此，本案保險事故的發生日期為2020年4月20日。

此時，王先生未繳納該期保費，但處于保險條款約定的寬限期。

保險條款約定，寬限期內發生保險事故，保險人應當承擔保險責任，但應扣減欠交的保險費，即11920元。

綜上，一審法院判令平安人壽向霍女士賠付重疾保險金188080元。

平安人壽不服一審判決，上訴申請二審。

在二審中，平安人壽主張被保險人的保費交至2020年2月19日，實際實施手術日期為2020年4月26日，保單已經過寬限期，因此保單效力終止，平安人壽無需承擔保險責任。

二審法院首先一針見血地指出：

平安人壽先是以“本次事故不符合保險條款約定的重大疾病的標準”拒絕了王先生和霍女士的理賠要求，而在本案訴訟中，又提出拒賠理由為“霍女士所患疾病系因先天性畸形引起，而先天性畸形屬于保險合同中約定的免責事項”。

平安人壽在訴前與訴中的拒賠理由完全不同，難免讓投保人對其信用及拒賠理由的合理性產生質疑。

至于“理賠時是否超出寬限期”這一節，該院認為：

發生保險事故的時間和給付保險金的條件應根據保險合同的相關條款認定為經?？漆t生初次確診或初次接受符合“重大疾病釋義”定義的手術時間。

霍女士的診斷證明書表明其疾病初次確診的時間是2019年12月30日。按照涉案重疾險條款的約定，應確認保險事故的發生日為2019年12月30日，而非霍女士入院準備手術日2020年4月20日或實際實施手術的時間。

即2019年12月30日才是確定保險事故發生及支付保險金的時間點。

因此，本案保險事故發生后，平安人壽應該支付保險金，本案不發生第三期保險的事實，無需繳納第三期保險費，一審判決從保險賠償金中抵扣第三期保險費認定事實有誤，二審法院予以改判。

最終，二審法院終審判令平安人壽向霍女士賠付重疾保險金20萬元。

圖片源自網絡

磐石君有話說

通過上述分析，我們不難看出，在該保險理賠糾紛中，平安人壽在訴前和訴中先后提出三個拒賠理由：

1.霍女士未做相關手術，不符合重疾險條款約定的標準；

2.霍女士所患疾病由先天性畸形引起，屬于免責事項；

3.事故發生在寬限期之后，保險合同已終止，因此無需理賠。

由于平安人壽的保險代理人王某在銷售過程中未代替保險公司履行相關的明確說明義務，相信王先生和霍女士要不是因為此糾紛提起訴訟，肯定不會清楚明白相關條款所包含的實際意思及其法律后果。

尤其是重疾險條款，對于很多疾病的定義作了區別于常人所能理解的縮限。

在日常的司法實踐中，部分法官會將有關的縮限定義認定為保險公司的限責免責條款。

而根據《保險法》及其司法解釋的相關規定，對于此類條款，保險公司或保險代理人是有法定義務向投保人進行提示和明確說明的。否則，這些縮限后的定義內容對于投保人和被保險人是沒有法律效力的。

由于立場不同，且出于盈利目的，保險公司往往有意無意地在理賠過程中提出令普通人難以理解和接受的拒賠理由，而事先未能完全知曉保險合同內容的人們也只能最終通過法律途徑保護自己的合法權益。

這也在無形中提高了人們的保險理賠成本。

希望廣大保險代理人們能在今后越來越專業，掌握更多必備的除了“促成交易”以外的知識和技能，在消除人們與保險公司之間的“誤會”中起到應盡的“橋梁作用”。

引言案例號：

1.(2020)京0102民初8867號

2.(2020)京02民終7433號